ILUSTRÍSSIMO SENHOR DELEGADO DE POLÍCIA DA.... CIRCUNSCRIÇÃO DE....

.... (Qualificação, com nacionalidade, estado civil, profissão e residência)...., por intermédio de seu bastante procurador que firma a presente (instrumento de mandato incluso), vem perante Vossa Senhoria se digne, nos termos do Art. 5º, II, do Código de Processo Penal, mandar que se instaure inquérito policial para a averiguação da agressão que sofreu o requerente no dia..., por volta das... horas, por parte de um indivíduo que, ao que se apurou posteriormente, atende pela alcunha de... e reside no bairro de..., sendo imprecisos outros detalhes a respeito de sua personalidade.

Apresentando o rol de testemunhas abaixo,

Termos em que

P. Deferimento

.........................  ....., de ....................... de ..................

OAB

(Rol de testemunhas) Assinará o requerimento o próprio ofendido ou seu representante legal, acompanhando a petição, em tal caso, a procuração. O número máximo de testemunhas é oito, com indicação de residência e profissão de cada uma delas.